罗伟生治疗口臭临床经验*

中医药临床杂志  2020年第7期

罗伟生治疗口臭临床经验*

黄菊芳，黎敏航，李炜，罗茂权，罗伟生

广西中医药大学 

摘要 口臭是生活中较为多发的病症。现代医学对该病无特殊治疗手段，中医药治疗该病有独特优势。罗伟生教授根据三十余年临床实践经验，将该病辨证分为肝气犯胃、肝胃蕴热证、肝郁脾虚、食滞肠胃等证型。该病主要责之于肝脾胃，病因有虚实两面，虚证者多为肝郁脾虚，实证者多为肝胃蕴热，临床上以虚证为主。故在治疗该病时注重疏肝健脾，临床施治常以柴芍六君子汤为主方，辨证论治，随证加减。

关键词 口臭；肝郁脾虚；肝胃蕴热；柴芍六君子汤

口臭是指口腔内口气臭秽，在交谈中自觉或他人觉得口腔异味，严重者难以忍受。国际标准将口臭分为三大类：真性口臭、假性口臭和口臭恐怖症[1]，流行病学统计，其发病率在19.39%～83%[2]。口臭不仅能直接反映人体口腔局部健康状态，也是许多全身性疾病在口腔中的表现[3]，特别是消化系统性疾病的表现[4]。现代医学研究认为本病常为幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染所引起[5-6]，治疗上除抗Hp 治疗外，无特殊治疗手段，治疗效果欠佳。中医药治疗本病长期疗效好，经济安全，无特殊不良反应，对本病的治疗有其独特的优势。罗伟生教授系博士研究生导师，主任医师，广西名中医，有30 多年丰富的临床实践经验，长期潜心致力于各类消化道疾病的临床研究，在运用中医药治疗本病有自己独特的心得体会。罗教授强调在治疗本病时，应根据患者不同的证候，在主方上灵活加减。笔者有幸跟随罗教授门诊临证观摩学习，得到罗教授悉心指导，现将罗教授治疗口臭的思路、辩证选方进行分析总结。

病因病机

1 肝郁脾虚为口臭的主要病机

中医学上将本病归属“气臭”“臭息”等范畴。罗教授以自己多年的临床经验总结出，口臭以肝郁脾虚为本，认为口臭的发生与肝气不疏，脾胃虚弱息息相关，或因情志不舒，肝气失疏，肝郁乘脾，或因忧思伤脾，脾失健运，清气不升，浊气不降；或因饮食失调，脾胃升降失序；或因劳逸失宜，用神过度，长思久虑，损伤脾气等导致脾胃受损。脾主升清，胃主降浊，若脾气受损而不能升清，胃气亏虚则浊气不降，浊气上逆，而发为口臭。肝性喜条达、恶抑郁，因现代社会工作生活压力过大，易致肝气抑郁，肝气失疏，气机郁滞，气机不畅，肝气乘脾犯胃，则脾气更易损耗，脾气不升，胃气不降，郁结于内，则浊气更甚，上逆而发为口臭，故罗教授认为肝郁脾虚为口臭的主要病机。

2 湿热为口臭的重要因素

素体虚弱或久病体虚，或过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失运化，津液输布障碍，水湿不行，湿邪内生，变生痰浊，或中阳虚损，运化不及，加之过食生冷，致水湿不能温化，痰湿交织，日久郁而化热，腑气不顺，加之脾气虚弱，中有浊气停滞，湿热之邪蕴结于肠胃，致浊气上逆而发为口臭。湿热之邪即为病理产物，也可成为致病因素，因实致虚，可加重或诱发口臭的发生，故罗教授强调在治疗口臭时要注重实邪的致病因素，去其湿热之实邪，补其脾胃之虚，根据不同临床证候，辨证施治。

柴芍六君子汤

柴芍六君汤源自清·吴谦《医宗金鉴》，书中有云“主治慢惊风，脾虚肝旺，风痰盛者”。柴芍六君子汤中由人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草（炙）、柴胡、白芍、钓藤钩等九味药组成，临床上用于治疗脾胃疾病时，多减去息风止痛、清热平肝、透疹之钩藤。本方可拆方为具有疏肝理脾、透邪解郁的四逆散和具有健脾化痰的六君子汤。方中柴胡入肝经具有疏肝解郁之效，白芍归肝脾两经，有养血敛阴，柔肝止痛之功，两者常为配伍药对出现，重在疏肝柔肝，广泛用于解郁类方剂。陈皮与半夏燥湿化痰、理气和胃；陈皮理气除满，推动气机升降；人参大补元气，与半夏合用，益中有散，降中有补，可增强脾胃升降；茯苓利水祛湿，健脾益气，增强脾胃运化水谷之功；甘草调和诸药，并能和中止痛；诸药配伍，全方共奏疏肝理气，健脾和胃，调畅气机之功。对脾胃虚弱、肝脾失调、痰湿内阻、七情内伤等引起的疾病也有治疗作用[7]。实验研究表明柴胡、白芍水煎剂具有显著的抗抑郁作用[8]。现代药理学研究发现柴胡、白芍具有极强的抗抑郁活性，动物实验表明柴胡、白芍可从多靶点、多途径发挥抗抑郁作用[9-10]。故罗教授在使用本方时常加大柴胡和白芍的用量，以达到疏肝柔肝的作用。

辨证论治

1 肝气犯胃

元·危亦林《世医得效方》云：“劳郁则口臭”。指出劳倦过度，情志不畅，肝气乘脾犯胃，浊气上逆则发为口臭。其主要临床表现为口臭伴有胃脘胀满或疼痛，口苦，嗳气反酸，两肋胀满不适，食欲不振，寐可，心烦易怒，大便干结，舌质淡红苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，行气和胃。方选柴芍六君子汤合柴胡疏肝散加减，拟方如下：陈皮10g，柴胡10g，甘草9g，川芎10g，香附10g，厚朴10g，芍药20g，枳实15g，炒麦芽10g，六神曲10g，郁金15g，川楝子9g，延胡索15g，连翘15g。

2 肝胃蕴热

《医宗金鉴》云：“口出气臭，则为胃热”[11]。指出肝郁日久、蕴而化热，浊气上逆而发为口臭。其主要临床表现为口气酸臭伴胃脘部灼热感，口干口苦，纳寐欠佳，烦躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝和胃，清泻胃热，方选柴芍六君子汤合化肝煎加减，拟方如下：青皮15g，陈皮15g，芍药20g，柴胡10g，白术10g，丹皮10g，栀子10g，泽泻10g，合欢皮30g，连翘15g，黄连6g，藿香15g，佩兰15g。

3 肝郁脾虚

《素问·举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……思则气结”。 指出情志不遂，肝失条达，横逆犯脾，脾虚失运而清气不升。其主要临床表现为口臭伴胃脘部胀闷不适，两胁胀闷，口淡无味，食欲不振，寐欠佳，大便溏烂，舌淡胖，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝解郁，理气健脾，方选柴芍六君子加减，拟方如下：人参10g，白术15g，茯苓10g，陈皮10g，半夏9g，甘草6g，柴胡15g，芍药20g，厚朴10g，枳实15g，连翘15g，六神曲10g，炒麦芽10g，首乌藤30g，合欢皮30g。

4 食滞肠胃

《本草纲目·第四卷上·口舌》载： “口臭是胃火、食郁”。暴饮暴食或脾胃虚弱运化无力，饮食积滞，食郁化火，而发为口臭。主要临床表现为口气酸馊腐臭、伴有胃脘部胀满不适，恶心欲吐、不思饮食，大便干燥、舌苔厚腻、脉滑。治宜消积导滞，清利湿热，方选柴芍六君子汤合枳实导滞丸加减，拟方如下：枳实15g，黄连6g，黄芩10g，六神曲10g，白术10g，茯苓15g，柴胡10g，芍药20g，厚朴10g，大黄3g，山楂15g，藿香10g，佩兰10g，连翘15g。

病案举隅

李某，男，32 岁，公务员。2018 年08 月13 日初诊。主诉：胃脘部胀闷不适伴口臭3 年余。初诊见；胃脘部胀闷不适，进食后明显，交谈间口气臭秽难闻，伴嗳气，口干无口苦，食欲不振，寐差，入睡困难，善太息，心烦易怒，四肢倦怠，精神不振，便溏不爽，两日一行，小便调，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。既往史无特殊。腹部查体未见明显异常。2018 年08 月05 日于外院查无痛胃镜提示：慢性浅表性胃炎。14碳呼气试验：（-）。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛—肝郁脾虚证。治宜疏肝健脾，以健脾为主，拟柴芍六君子汤加减，拟方如下：人参10g，白术15g，茯苓10g，陈皮10g，半夏9g，甘草6g，柴胡15g，芍药20g，厚朴10g，枳实15g，六神曲10g，炒麦芽10g，连翘15g，佩兰15g，藿香15g，首乌藤30g，合欢皮30g。临证加减：患者胃脘部胀闷不适加厚朴、枳实理气宽胸；纳差加六神曲、炒麦芽开胃健脾；口气臭秽加连翘、黄连清热除湿、佩兰、藿香芳香化湿醒脾；入睡困难加首乌藤、合欢皮解郁安神。中药7 剂，水煎服，分早晚两次饭后温服。

二诊：2018 年08 月20 日，交谈间偶可闻及口臭，胃脘部胀闷症状减轻，纳可，寐仍差，偶有嗳气，精神状态可，大便仍不成形，舌质淡苔白稍腻，脉弦细。守上方减六神曲、炒麦芽，继续服用7 剂。

三诊：2018 年08 月27 日，未闻及明显口臭，偶有胃脘部胀闷感，纳寐可，二便调，舌质淡苔白，脉弦细。患者寐可，减首乌藤、合欢皮，继续服用7 剂。

四诊：2018 年09 月03 日口臭已除，胃脘部胀闷感已除，表情舒畅，情绪平稳，纳寐可，二便调，舌质淡苔薄白，脉弦细。停服中药，嘱患者畅情志，调饮食，随访1 年未见口臭复发。

按：本例患者缘由工作压力过大，情志不调，肝失调达，脾失健运。肝失疏泄，气机不畅，则胃脘部胀闷不适；脾不升清，浊阴不降，胃气逆上，则见口气重；脾易受湿所困，脾气升清功能失常，运化失司，水湿内生下注大肠，则大便溏而不爽；肝气郁结，气郁化火则心烦易怒；肝气犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则食欲不振；脾主四肢肌肉，脾气虚弱则四肢倦怠，精神不振；舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦细为肝郁脾虚之证。

口臭与幽门螺杆菌的关系

幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori，Hp）是一种螺旋型、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。HP 感染者首先引起慢性胃炎，可进一步发展为胃溃疡和胃萎缩，严重者发展为胃癌。幽门螺杆菌感染与口臭的关系最早可追溯到1984 年[12]，现代研究也表明Hp感染与口臭的发生存在密切的关系，口臭常为幽门螺杆菌慢性感染的胃外表现[13-15]，14C 呼气试验可以辨别有无HP 感染[16]，HP 感染可直接产生硫化氢、甲硫醇等挥发性硫化合物[17]，从而引起口臭。研究表明根除幽门螺杆菌可降低功能性消化不良所致口臭的发生率[18]。在西医方面主要运用三联或四联疗法治疗HP，尽管目前的治疗方案可成功治疗HP 感染相关性胃炎，但感染复发率较高，且单纯的西药治疗容易产生耐药性。研究表明中药联合标准三联疗法可有效治疗hp 感染的口臭，降低复发率[19-21]。故罗教授在治疗口臭合并有hp 感染，并对西药耐药的患者时，可在雷贝拉唑 阿莫西林 克拉霉素 标准三联疗法的基础上联合中药辩证治疗，发挥中医药治疗本病的优势，疗效更佳。罗教授认为hp 可产生“浊气”，加之脾胃虚弱，污秽浊气犯于其中，胃气上逆，故患者口气臭秽难闻。肝失疏泄，脾胃虚损为hp 感染的主要原因，肝气郁滞和肝胃郁热为标，在临床上应该注重疏肝健脾，清泻郁热，顾护正气。

结 语

《内经》有云：“气有余则制己所胜”，脾为肝之所胜，肝属木，脾属土，木旺则乘土，土虚则木乘。罗教授在治疗口臭上常用“抑木扶土”法，拟柴芍六君子汤为主方，疏肝健脾，达到养克防乘之效。罗教授认为口臭以肝失疏泄、脾胃虚弱为本，肝郁日久、蕴而化热为标，临床患者多为虚实夹杂之证，在治疗上应遵循“治病必求于本”，“标本兼顾”的原则，当疏肝健脾以治其本，清热化湿以治其标，标本兼治，则病自除。临床上多以柴芍六君子汤为主方，方中人参、白术、茯苓、甘草健脾补脾，柴胡、芍药疏肝柔肝，此方有疏肝健脾之效，临证时可在本方基础上随症加减。在中医方面，热重于湿者加黄连、连翘；湿重于热者加藿香、佩兰；伴有口干口者加栀子，牡丹皮；伴有嗳气反酸者加黄连，吴茱萸，瓦楞子；伴有腹部胀满不适者加枳实，厚朴；伴有大便溏烂者加芡实。在西医方面，应当检测有无hp 的感染，西药与中药配合治疗，效果更佳。在生活方面，当嘱患者调畅情志，少食酸性食物及高糖淀粉类食物。

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